El cierre de los principales aportes directos a la malformación en la sesión inicial sin lograr el cierre completo del nidus hace que los accesos actuales sean colaterales e indirectos.
Tras la recuperación completa de la paciente se realiza una segunda sesión de tratamiento, la vascularización de la lesión es la siguiente:
AFERENCIAS:
– Arteria cerebral posterior derecha: se confirma que ya no tiene pedículos arteriales a la MAV.
– Arteria cerebelosa superior derecha: aporta pedículos indirectos en la zona más cefálica.
– AICA derecha: tres pedículos directos distales que se embolizan con glue con buen resultado utilizando MAGIC 1.2 y guía Hybrid 0.007 (flechas rojas).
– PICA derecha: varios pedículos inferiores indirectos que se estudian mediante cateterización microselectiva (fechas verdes).
EFERENCIAS: – A venas mesencefálicas que se unen al seno recto (flechas azules).
Microcaterización selectiva del acceso a través de la PICA izquierda (flechas verdes) con MAGIC 1.2 y guía HYBRID 0.007 (flechas azules): aferencias colaterales al nidus de la malformación con trayecto largo y tortuoso, en apariencia no existe parénquima sano que se nutra por estas arterias.
Tras analizar la inyección distal a través del MAGIC 1.2 (flecha verde) se decide intentar hacer una olla a presión en alguno de estos pedículos indirectos (círculo azul) con el objetivo de lograr el avance del material al nidus de la malformación:
– Debemos cambiar el microcateter ya que la combinación de MAGIC 1.2 y catéteres desprendibles no es compatible a través del NAVIEN 6F que estaba colocado proximalmente.
– Se logra una posición distal con el Headway Duo y se intenta avanzar el Apollo mediante «Sheep Technique» pero no se consigue un buen pedículo para la realización de la olla a presión
Se avanza un poco más el HeadWay Duo (flecha verde) y se considera que la posición es suficientemente buena para intentar la embolización.
Debido a que se quiere lograr un cierre nidal (con un control adecuado del reflujo ya que estamos en una arteria importante) se opta por la embolización con Onyx sin cierre proximal (sin «olla a presión»).
Con Onyx se logra un mínimo avance arterial y un reflujo significativo.
Se puede observar las marcas del HeadWay duo(flecha verde) y el reflujo del onyx en la arteria (flechas azules).
Al no poder realizar más reflujo por tratarse de una arteria elocuente y el microcatéter no era desprendible se suspende la inyección de Onyx y se comienza con la inyección de Squid 12.
Se observa en estas adquisiciones de la radioescopia como el Squid 12 avanza a través de la arteria aferente (flecha verde), sin reflujo, logrando el cierre de la red de colaterales (flechas azules) hasta lograr llegar al nidus de la malformación.
De esta manera se logra el objetivo del cierre nidal desde una posición proximal.
En ocasiones el tratamiento previo mediante embolización, cirugía o radiocirugía provoca el cierre de los pedículos directos principales de la malformación.
En estos casos el avance a través de colaterales o de accesos indirectos es dificultoso y el objetivo de lograr una buena posición para realizar una olla a presión puede ser imposible.
Para realizar una embolización desde uno de estos pedículos proximales al nidus, con control de reflujo y control del avance de la inyección, se puede utilizar Squid 12 por su mayor capacidad de penetración manteniendo la visibilidad y el control proximal.
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